BwZemCAST #26 – Shorty

Anchoring vs. SPIT your Differential


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und wieder geht es weiter und diesmal wieder mit einem Shorty.

Anchoring vs. SPIT your Differential … oder etwas sperriger auf Deutsch: Wie reduzieren wir den Fixierungsfehler durch einen systematischen Ansatz der Differentialdiagnose?

S – Scary / Serious

P – Probable

I – Interesting

T – Treatment / Treatable

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

Jetzt auch auf Mastodon unter EmDocHarry@mastodon.online oder EmDocHarry@medic.cafe

Links:

https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/medicaleducation/SPIT%20the%20diagnosis.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=js_bf80LqXE


Natürlich auch auf iTunes und Spotify!!!

BwZemCAST #25 – RANT

Heparin – ACS – Notarzt


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und wieder geht es weiter und diesmal mit einem neuen Format wenn man so will, denn ich spreche nicht über einen Algorithmus sonder über ein Medikament bei einer bestimmten Patientenpräsentation.

Außerdem gibt es ein paar allgemeine Gedanken zum Selbstverständnis des Notarztes im Rettungsdienst.

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

Jetzt auch auf Mastodon unter EmDocHarry@mastodon.online oder EmDocHarry@medic.cafe

Fall:

Patienty ~75 Jahre, Heimbewohnerin, Rüstig
Präklinisch mit Schock und eingeschränktem GCS aufgefunden
Blutdruck 70/30, GCS 5
EKG Senkungen ubiquitär besonders II, aVF, V3-V6; keine Hebungen, kein Block, keine T-Neg
Nach BD Steigerung durch Push-Dose (NorEpi 1mg in 250ml) GCS 9-10
Patenty gibt Schmerzen und Luftnot an.
Therapie:
Push-Dose NorEpi
ASS 250mg i.v.
Heparin 5000 U i.v.
O2 per Maske
Fahrstrecke bis in ZINA ca. 5‘, Transport im Heim unproblematisch  Gesamt ~10‘

==>Wie der Fall ausgeht hört man dann im PodCast

Links:


Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation (Management of) Guidelines, ESC (European Society of Cardiology) Clinical Practice Guidelines, August 19, 2020. Available at:
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm

Morgenstern, J. Heparin for Acute Coronary Syndrome: an evidence review, First10EM, January 7, 2019. Available at:
https://doi.org/10.51684/FIRS.7161

Farkas, J. Mythbusting: Heparin isn’t beneficial for noninvasive management of NSTEMI, PulmCrit, October 27, 2014. Available at:
https://emcrit.org/pulmcrit/mythbusting-heparin-isnt-beneficial-for-noninvasive-management-of-nstemi/

Mukherjee, K., Shreves, A., Newman, D., Heparin Given for Acute Coronary Syndromes (Unstable Angina, NSTEMI, STEMI), thennt, January 19, 2010. Available at:
https://www.thennt.com/nnt/heparin-for-acute-coronary-syndromes/

Morgenstern, J. Heparin in ACS (Chen 2018), First10EM, January 7, 2019. Available at:
https://doi.org/10.51684/FIRS.7208

Schneck E, Hamm CW, Schneck F, Wolter JS, Dirkmann D, Koch C, Sander M. Kommentar zum Konsensuspapier zur prähospitalen Behandlung des akuten Koronarsyndroms bei Patienten unter Dauertherapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) [Comments on the German consensus statement on prehospital treatment of acute coronary syndrome in patients under long-term treatment with novel oral anticoagulants (NOAC)]. Anaesthesist. 2021 Sep;70(9):785-788. German.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33760939/

Alexander, K. CRUSADE Score for Post-MI Bleeding Risk, accessed: April 17, 2022. Available at:
https://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk#next-steps


Natürlich auch auf iTunes und Spotify!!!

BwZemCAST #24

Akutes Aorten Syndrom

Akkutes Aorten Syndrom


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und wieder geht es langsamer weiter als ich es mir gewünscht habe aber es geht weiter. Heute ein echt reißerisches 😑Thema.

Vielen Dank auch an die Kollegen von Pincast, die im letzten Jahr hier auch einen Tollen Podcast dazu gemacht haben.

Zusatzmaterial:

Algorithmus AkutesAortenSyndrom

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.
Natürlich auch auf iTunes und Spotify!!!

BwZemCAST #23

Hyponatriämie


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und im Jahr 2022 geht es weiter. Hoffentlich lässt es meine Auslastung zu regelmäßige Podcasts zur Verfügung zu stellen.

Zusatzmaterial:

Algorithmus Hyponatriämie

Patientenpräsentationen

  1. Schwindel Oma
    1. Symptome: Dysäquilibrium seit Tagen schlimmer werdend
    2. Vormedikation:
      1. Ramipril 5 1-0-1
      2. Amlodipin 5 1-0-1
      3. Chlorthalidon 50 1-0-1
      4. Citalopram 20 1-0-0
      5. Mirtazapin 30 0-0-1
    3. BGA ven.
      1. pH = 7,33 (7,35–7,45)
      2. pO2 = 55
      3. SaO2 = 76
      4. pCO2 = 33 (35–45 mmHg)
      5. HCO3(std) = 23 (23–27 mmol/l)
      6. BE = -7,4
      7. K = 3,6 mmol/l
      8. Na = 126 mmol/l
      9. Cl = 112 mmol/l
      10. Ca = 1,29 mmol/l
      11. Gluc = 158 mg/dl
    4. Behandlung: ???
  2. Wartezimmer-Entertainment
    1. Mutti wird ins Wartezimmer gerufen, dort krampft ein Patient 47 Jahre. In der Aufnahme und Triage hatte über Übelkeit und Schwindel geklagt, Vitalwerte waren stabil
    2. TriageVitals
      1. BD: 176/146
      2. SpO2: 94
      3. HF: 99
      4. Temp: 31,0
      5. AF: 13
    3. AngehörigenAnamnese
      1. Erbrechen seit 1d, Hat öfter Episoden von Erbrechen die typischerweise 1-2(-3) Tage anhalten und dann wieder weggehen, diesmal ging es ihm aber schlechter
    4. Erste Vitalwerte durch Euch:
      1. BD: 112/72
      2. SpO2: 90%
      3. HF: 122
      4. AF: 18
      5. Temp: 37,2
    5. Krampft weiter:
      1. Tavor/Midazolam führt zu kurzer Verbesserung, dann beginnt Krampf wieder
    6. BGA ven.pH = 7,50 (7,35–7,45)
      1. pO2 = 55
      2. SaO2 = 76
      3. pCO2 = 55 (35–45 mmHg)
      4. HCO3(std) = 36 (23–27 mmol/l)
      5. BE = +5
      6. K = 3,6 mmol/l
      7. Na = 105 mmol/l
      8. Cl = 108 mmol/l
      9. Ca = 1,29 mmol/l
      10. = 220 mg/dl
    7. Labor:
      1. Leberwerte deutlich erhöht, führend GOT
      2. Leukozyten 10,6
      3. CRP 0,7
      4. Glucose 110
      5. Kreta 2,3
    8. Erneute Fremdanamnese:
      1. Täglich Alkohol, aber immer nur Bier, davon aber viel
      2. Cannabis wenn er es sich leisten kann.
    9. Therapie: ???

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.
Natürlich auch auf iTunes und Spotify!!!

BwZemCAST #22 – Shorty

Covid-19 Monoclonale Antikörper


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin das Jahr 2021 geht zu Ende und von BwZemCAST gibt es 2 Shorts

Ein kleiner aber feiner Algorithmus der sich mit der Elektrischen Verletzung beschäftigt und hoffentlich ein einigen Situationen das Leben vereinfacht.

Und ein Zusatzalgorithmus zur Behandlung für Covid-19 mit monoclonalen l Antikörpern um bei einem möglichst großen Teil der Hochrisikogruppe einen Aufenthalt im High-Care-Bereich zu vermeiden.

Zusatzmaterial:

Algorithmus Covid-19

Algorithmus Covid-19 Monoclonale Antikörper

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

BwZemCAST #21 – Shorty

Elektroschock – Elektrische Verletzung


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin das Jahr 2021 geht zu Ende und von BwZemCAST gibt es 2 Shorts

Ein kleiner aber feiner Algorithmus der sich mit der Elektrischen Verletzung beschäftigt und hoffentlich ein einigen Situationen das Leben vereinfacht.

Und ein Zusatzalgorithmus zur Behandlung für Covid-19 mit monoclonalen Antikörpern um bei einem möglichst großen Teil der Hochrisikogruppe einen Aufenthalt im High-Care-Bereich zu vermeiden.

Zusatzmaterial:

Algorithmus Elektroschock

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

BwZemCAST #20

Gedanken zu Diagnostics

BwZemCAST #20 – Gedanken zu „Diagnostics“


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin es geht weiter, ja es gibt den PODCAST noch … ist bald viel zu tun.

Diagnostik vs. Wahrscheinlichkeitsabschätzung

Röntgen Unterarm für distale Radiusfraktur Sensitivität 84-95% – Spezifität 92%

Beispielrechnung:

Skateboardevent 1000 Teilnehmer – 500 Stürzen – 200 Kommen in die ZINA

Version 1:

Prävalenz 50% also 0,5 d.h. 100 von den 200 haben eine distale Radiusfraktur

Sensitivität 95% d.h. bei 95 finden wir die Fraktur bei 5 nicht, also 5 falsch negative.

Spezifität 92% d.h. bei 92 wissen wir, dass da keine Fraktur ist und 8 sehen wir eine, die nicht da ist, also 8 falsch Positive.

=> Nach unserer Untersuchung: 103 mit Frakturnachweis, davon 95 mit wirklich einer Fraktur. Also bei 95/103 ist die Wahrscheinlichkeit in der Population, in der wir eine Fraktur gesehen haben 92% dafür dann auch wirklich eine zu haben und 8%, keine zu haben.

=> Umgekehrt in der „Nicht“-Frakturgruppe 97 Patienten, von denen 5 doch eine Fraktur haben. Also 95% dass man nichts hat und ungefähr 5% dass man trotzdem was gebrochen hat. (5/95)

Version 2:

Prävalenz 25% also 50 von den 200 haben eine distale Radiusfraktur

Sens. 95% d.h. 47,5 ~ 48 Frakturen werden erkannt, ~2 werden nicht erkannt, falsch negativ

Spez. 92% d.h. von den 150 werden 138 als frakturfrei erkannt, 12 werden als frakturiert erkannt obwohl keine da ist, also falsch positiv. (150×0.92).

=> Nach unserer Untersuchung: 48+12 mit Frakturdiagnose, damit in dieser Gruppe eine Wahrscheinlichkeit von 60% wirklich eine Fraktur zu haben und bei 20% nicht.

=> Umgekehrt 138+2 mit Frakturausschluss, damit also für den Ausschluss eine 98,6% Chance auch wirklich keine Fraktur zu haben.

Version 3:

Prävalenz 10% also 20 von 200 haben eine distale Radiusfraktur

Sens. 95% 19 werden gefunden, 1 nicht, falsch negativ

Spez. 92% 180 ohne Fraktur 14,4 werden als falsch positiv eingeschätzt, 165,6 richtig.

=> 19+14,4 haben Frakturdiagnose => Wahrscheinlichkeit wirklich eine zu haben 57%, keine zu haben 43%

=> 1 auf 166,6 ist falsch negativ => Wahrscheinlichkeit trotzdem eine Fraktur zu haben obwohl wir das eigentlich ausgeschlossen haben ist 99,39%

Nun zu etwas kränkeren Patienten: STEMI/OMI

ST-Hebungsinfarkt – 12 K EKG Sensitivität 64,5%, Spezifität 78% (Assistenzärzte Notfallmedizin)

Maximal erreichbare Spezifität 95%

Studie von 2017 untersuchte die Inzidenz von Falsch Positiven ST-Elevationen.

Real Life Definition: Alle die ST-Hebungskriterien post hoc erfüllten und dann in der Coro keine „Culprit Vessel“ hatten. 16,3% D.h. Auch wenn wir es richtig gut machen sind 16,3% falsch positiv.

2% von denen die einen Notfallherzkatheter bekommen haben ein Major Bleeding und 0,8% Sterben. Es sterben eher die die nicht falsch positiv sind aber trotzdem könnt es zu Komplikationen.

Somit bleibt festzuhalten: Mühe geben und EKG lernen. Es ist immer eine Risikoabwägung, da der STEMI/OMI aber eine Mortalität von ca. 30% hat bleibt unterm Strich eine trotzdem positive Bilanz.

Also wie kann man sich besser verdeutlichen dass diese Wahrscheinlichkeiten von der Prävalenz also unserer Vortestwahrscheinlichkeit abhängen?

Der Positive Prädiktive Wert und der Negative Prädiktive Wert:

Der Positive Prädiktive Wert (Positive predictive Value- PPV) Anteil der richtig Positiven an allen positiv getesteten. D.h. Bei einem tollen Test: Sensitivität – 99% Spezifität – 99,5% und einer Prävalenz von 1 von 100 also 1%

Übersetzt

Ausschluss klappt super in der Niedrig-Vortestwahrscheinlichkeits-Population

Einschluss klappt … NAJA

Werte für D-Dimere bei Lungenembolie als häufiges Beispiel:

90% Sensitivität (87-95% je nach Studie)

37% Spezifität (für hier zum rechnen 40%)

D.h. Ohne Risikostratifizierung

Vortestwahrscheinlichkeit niedrig z.B. 1 von 100 … PPV 0,015 (1,5%) NPV 0,997 (99%)

Vortestwahrscheinlichkeit hoch z.B. 1 von 10 … PPV 0,143 (14%) NPV 0,973 (97%)

Übersetzt

Vortestwahrscheinlichkeit niedrig Ausschluss klappt Einschluss garnicht !!!!

Vortestwahrscheinlichkeit hoch Ausschluss klappt nicht mehr und Einschluss auch nicht ausser man möchte 3 von Hundert mit Lungenembolie nach Hause schicken !!!!!!!!!!!!! (P.S. das ist schlecht)

D.h. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit hilft uns der D-Dimer nicht, zu viele fallen durch das Raster.

Trotz allem nicht die Flinte ins Korn werfen, denn FalschPositive und FalschNegative sind unvermeidlich … aber wenn wir uns bemühen können wir trotzdem das beste für unsere Patienten rausholen.

Außerdem sind es häufig nicht die ganz schlimm kranken die wir übersehen, weil wir bei denen die uns „nicht gefallen“ ja eher noch ein bisschen mehr machen. Deswegen ist das Bauchgefühl von uns ja so wichtig.

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

BwZemCAST #19

Reduzierter AZ und Sepsis

BwZemCAST #19 RezAz & Sepis


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und im Jahr 2021 geht es Schlag auf Schlag weiter. Hier kommen zwei neue Algorithmen die schon einiger Zeit köcheln. Reduzierter AZ und Sepsis – zwei eher dicke Bretter.

Ja und zwei Krankheitsbilder beiT denen mit entsprechendem Vorgehen echt was gerissen werden kann.

Diesmal möchte ich den Nerdfallmedizinern danken, die zu diesem Thema auch tollen Content produziert haben.

Zusatzmaterial:

Algorithmus Reduzierter AZ

Algorithmus Sepsis

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

BwZemCAST #18

COVID-19 Respiratory Distress

Covid-19 Resp Distr


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin, willkommen im neuen Jahr 2021. Es kann nur besser werden. Hier kommt ein neuer Algorithmus zu COVID-19 … unsere Überlegungen zum Covid-Schockraum – Respiratory distress.

Ja, viele würden am liebsten zu COVID-19 nichts mehr hören, aber der muss noch sein.

Zusatzmaterial:

Algorithmus COVID-19 Respiratory Distress

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.

BwZemCAST #17

Kopfschmerz

Kopfschmerz


Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin, hier kommt ein neuer Algorithmus zu einem komplizierten Thema, Kopfschmerz.

Na da hoffe ich doch sehr ihr bekommt davon keine Kopfschmerzen. (Sorry konnte nicht anders 🙄)

Der Algorithmus ist wieder einer der eher differenzierteren, an dieser Stelle gilt mein Dank auch den Kollegen von www.pincast.net die wirklich einen tollen Job machen.

Zusatzmaterial:

Algorithmus Kopfschmerz

Arteriitis Temporalis Ultraschallbild Ärzteblatt

Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.