Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und wieder geht es weiter und diesmal wieder mit einem Shorty.
Anchoring vs. SPIT your Differential … oder etwas sperriger auf Deutsch: Wie reduzieren wir den Fixierungsfehler durch einen systematischen Ansatz der Differentialdiagnose?
S – Scary / Serious
P – Probable
I – Interesting
T – Treatment / Treatable
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Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und wieder geht es weiter und diesmal mit einem neuen Format wenn man so will, denn ich spreche nicht über einen Algorithmus sonder über ein Medikament bei einer bestimmten Patientenpräsentation.
Außerdem gibt es ein paar allgemeine Gedanken zum Selbstverständnis des Notarztes im Rettungsdienst.
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Fall:
Patienty ~75 Jahre, Heimbewohnerin, Rüstig Präklinisch mit Schock und eingeschränktem GCS aufgefunden Blutdruck 70/30, GCS 5 EKG Senkungen ubiquitär besonders II, aVF, V3-V6; keine Hebungen, kein Block, keine T-Neg Nach BD Steigerung durch Push-Dose (NorEpi 1mg in 250ml) GCS 9-10 Patenty gibt Schmerzen und Luftnot an. Therapie: Push-Dose NorEpi ASS 250mg i.v. Heparin 5000 U i.v. O2 per Maske Fahrstrecke bis in ZINA ca. 5‘, Transport im Heim unproblematisch Gesamt ~10‘
Schneck E, Hamm CW, Schneck F, Wolter JS, Dirkmann D, Koch C, Sander M. Kommentar zum Konsensuspapier zur prähospitalen Behandlung des akuten Koronarsyndroms bei Patienten unter Dauertherapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) [Comments on the German consensus statement on prehospital treatment of acute coronary syndrome in patients under long-term treatment with novel oral anticoagulants (NOAC)]. Anaesthesist. 2021 Sep;70(9):785-788. German. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33760939/
Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und wieder geht es langsamer weiter als ich es mir gewünscht habe aber es geht weiter. Heute ein echt reißerisches 😑Thema.
Vielen Dank auch an die Kollegen von Pincast, die im letzten Jahr hier auch einen Tollen Podcast dazu gemacht haben.
Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und im Jahr 2022 geht es weiter. Hoffentlich lässt es meine Auslastung zu regelmäßige Podcasts zur Verfügung zu stellen.
Symptome: Dysäquilibrium seit Tagen schlimmer werdend
Vormedikation:
Ramipril 5 1-0-1
Amlodipin 5 1-0-1
Chlorthalidon 50 1-0-1
Citalopram 20 1-0-0
Mirtazapin 30 0-0-1
BGA ven.
pH = 7,33 (7,35–7,45)
pO2 = 55
SaO2 = 76
pCO2 = 33 (35–45 mmHg)
HCO3(std) = 23 (23–27 mmol/l)
BE = -7,4
K = 3,6 mmol/l
Na = 126 mmol/l
Cl = 112 mmol/l
Ca = 1,29 mmol/l
Gluc = 158 mg/dl
Behandlung: ???
Wartezimmer-Entertainment
Mutti wird ins Wartezimmer gerufen, dort krampft ein Patient 47 Jahre. In der Aufnahme und Triage hatte über Übelkeit und Schwindel geklagt, Vitalwerte waren stabil
TriageVitals
BD: 176/146
SpO2: 94
HF: 99
Temp: 31,0
AF: 13
AngehörigenAnamnese
Erbrechen seit 1d, Hat öfter Episoden von Erbrechen die typischerweise 1-2(-3) Tage anhalten und dann wieder weggehen, diesmal ging es ihm aber schlechter
Erste Vitalwerte durch Euch:
BD: 112/72
SpO2: 90%
HF: 122
AF: 18
Temp: 37,2
Krampft weiter:
Tavor/Midazolam führt zu kurzer Verbesserung, dann beginnt Krampf wieder
BGA ven.pH = 7,50 (7,35–7,45)
pO2 = 55
SaO2 = 76
pCO2 = 55 (35–45 mmHg)
HCO3(std) = 36 (23–27 mmol/l)
BE = +5
K = 3,6 mmol/l
Na = 105 mmol/l
Cl = 108 mmol/l
Ca = 1,29 mmol/l
= 220 mg/dl
Labor:
Leberwerte deutlich erhöht, führend GOT
Leukozyten 10,6
CRP 0,7
Glucose 110
Kreta 2,3
Erneute Fremdanamnese:
Täglich Alkohol, aber immer nur Bier, davon aber viel
Cannabis wenn er es sich leisten kann.
Therapie: ???
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Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin das Jahr 2021 geht zu Ende und von BwZemCAST gibt es 2 Shorts
Ein kleiner aber feiner Algorithmus der sich mit der Elektrischen Verletzung beschäftigt und hoffentlich ein einigen Situationen das Leben vereinfacht.
Und ein Zusatzalgorithmus zur Behandlung für Covid-19 mit monoclonalen l Antikörpern um bei einem möglichst großen Teil der Hochrisikogruppe einen Aufenthalt im High-Care-Bereich zu vermeiden.
Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin das Jahr 2021 geht zu Ende und von BwZemCAST gibt es 2 Shorts
Ein kleiner aber feiner Algorithmus der sich mit der Elektrischen Verletzung beschäftigt und hoffentlich ein einigen Situationen das Leben vereinfacht.
Und ein Zusatzalgorithmus zur Behandlung für Covid-19 mit monoclonalen Antikörpern um bei einem möglichst großen Teil der Hochrisikogruppe einen Aufenthalt im High-Care-Bereich zu vermeiden.
Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin es geht weiter, ja es gibt den PODCAST noch … ist bald viel zu tun.
Diagnostik vs. Wahrscheinlichkeitsabschätzung
Röntgen Unterarm für distale Radiusfraktur Sensitivität 84-95% – Spezifität 92%
Beispielrechnung:
Skateboardevent 1000 Teilnehmer – 500 Stürzen – 200 Kommen in die ZINA
Version 1:
Prävalenz 50% also 0,5 d.h. 100 von den 200 haben eine distale Radiusfraktur
Sensitivität 95% d.h. bei 95 finden wir die Fraktur bei 5 nicht, also 5 falsch negative.
Spezifität 92% d.h. bei 92 wissen wir, dass da keine Fraktur ist und 8 sehen wir eine, die nicht da ist, also 8 falsch Positive.
=> Nach unserer Untersuchung: 103 mit Frakturnachweis, davon 95 mit wirklich einer Fraktur. Also bei 95/103 ist die Wahrscheinlichkeit in der Population, in der wir eine Fraktur gesehen haben 92% dafür dann auch wirklich eine zu haben und 8%, keine zu haben.
=> Umgekehrt in der „Nicht“-Frakturgruppe 97 Patienten, von denen 5 doch eine Fraktur haben. Also 95% dass man nichts hat und ungefähr 5% dass man trotzdem was gebrochen hat. (5/95)
Version 2:
Prävalenz 25% also 50 von den 200 haben eine distale Radiusfraktur
Sens. 95% d.h. 47,5 ~ 48 Frakturen werden erkannt, ~2 werden nicht erkannt, falsch negativ
Spez. 92% d.h. von den 150 werden 138 als frakturfrei erkannt, 12 werden als frakturiert erkannt obwohl keine da ist, also falsch positiv. (150×0.92).
=> Nach unserer Untersuchung: 48+12 mit Frakturdiagnose, damit in dieser Gruppe eine Wahrscheinlichkeit von 60% wirklich eine Fraktur zu haben und bei 20% nicht.
=> Umgekehrt 138+2 mit Frakturausschluss, damit also für den Ausschluss eine 98,6% Chance auch wirklich keine Fraktur zu haben.
Version 3:
Prävalenz 10% also 20 von 200 haben eine distale Radiusfraktur
Sens. 95% 19 werden gefunden, 1 nicht, falsch negativ
Spez. 92% 180 ohne Fraktur 14,4 werden als falsch positiv eingeschätzt, 165,6 richtig.
=> 19+14,4 haben Frakturdiagnose => Wahrscheinlichkeit wirklich eine zu haben 57%, keine zu haben 43%
=> 1 auf 166,6 ist falsch negativ => Wahrscheinlichkeit trotzdem eine Fraktur zu haben obwohl wir das eigentlich ausgeschlossen haben ist 99,39%
Studie von 2017 untersuchte die Inzidenz von Falsch Positiven ST-Elevationen.
Real Life Definition: Alle die ST-Hebungskriterien post hoc erfüllten und dann in der Coro keine „Culprit Vessel“ hatten. 16,3% D.h. Auch wenn wir es richtig gut machen sind 16,3% falsch positiv.
2% von denen die einen Notfallherzkatheter bekommen haben ein Major Bleeding und 0,8% Sterben. Es sterben eher die die nicht falsch positiv sind aber trotzdem könnt es zu Komplikationen.
Somit bleibt festzuhalten: Mühe geben und EKG lernen. Es ist immer eine Risikoabwägung, da der STEMI/OMI aber eine Mortalität von ca. 30% hat bleibt unterm Strich eine trotzdem positive Bilanz.
Also wie kann man sich besser verdeutlichen dass diese Wahrscheinlichkeiten von der Prävalenz also unserer Vortestwahrscheinlichkeit abhängen?
Der Positive Prädiktive Wert und der Negative Prädiktive Wert:
Der Positive Prädiktive Wert (Positive predictive Value- PPV) Anteil der richtig Positiven an allen positiv getesteten. D.h. Bei einem tollen Test: Sensitivität – 99% Spezifität – 99,5% und einer Prävalenz von 1 von 100 also 1%
Übersetzt
Ausschluss klappt super in der Niedrig-Vortestwahrscheinlichkeits-Population
Einschluss klappt … NAJA
Werte für D-Dimere bei Lungenembolie als häufiges Beispiel:
90% Sensitivität (87-95% je nach Studie)
37% Spezifität (für hier zum rechnen 40%)
D.h. Ohne Risikostratifizierung
Vortestwahrscheinlichkeit niedrig z.B. 1 von 100 … PPV 0,015 (1,5%) NPV 0,997 (99%)
Vortestwahrscheinlichkeit hoch z.B. 1 von 10 … PPV 0,143 (14%) NPV 0,973 (97%)
Vortestwahrscheinlichkeit hoch Ausschluss klappt nicht mehr und Einschluss auch nicht ausser man möchte 3 von Hundert mit Lungenembolie nach Hause schicken !!!!!!!!!!!!! (P.S. das ist schlecht)
D.h. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit hilft uns der D-Dimer nicht, zu viele fallen durch das Raster.
Trotz allem nicht die Flinte ins Korn werfen, denn FalschPositive und FalschNegative sind unvermeidlich … aber wenn wir uns bemühen können wir trotzdem das beste für unsere Patienten rausholen.
Außerdem sind es häufig nicht die ganz schlimm kranken die wir übersehen, weil wir bei denen die uns „nicht gefallen“ ja eher noch ein bisschen mehr machen. Deswegen ist das Bauchgefühl von uns ja so wichtig.
Viel Spaß damit und ich freue mich auf Eure Kommentare hier, oder auch auf Twitter unter @EMDocHarry1.
Hallo Freunde der klinischen Notfallmedizin und im Jahr 2021 geht es Schlag auf Schlag weiter. Hier kommen zwei neue Algorithmen die schon einiger Zeit köcheln. Reduzierter AZ und Sepsis – zwei eher dicke Bretter.
Ja und zwei Krankheitsbilder beiT denen mit entsprechendem Vorgehen echt was gerissen werden kann.
Diesmal möchte ich den Nerdfallmedizinern danken, die zu diesem Thema auch tollen Content produziert haben.
BwZemCAST 